趙漢馨的優質推薦評比

肱骨近端骨折占所有骨折的5%，目前已經成為僅次于髖部骨折、橈骨遠端骨折的第3大骨質疏松性骨折。對于肱骨近端粉碎性骨折，特別是存在嚴重移位、后內側皮質缺損的骨折，手術是目前主流的治療方法，包括經皮克氏針固定、鋼板螺釘固定、髓內釘固定和關節置換等，但哪種方式更具優勢目前還存在爭議，本文對每種固定方式的優點、缺點進行綜述。

髓內釘技術

適應證：肱骨近端二部分、部分三部分及少部分四部分骨折，尤其適用于治療干骺端粉碎骨折、骨折劈裂至肱骨干以及伴有肱骨干骨折的肱骨近端骨折，但前提是骨質好、無明顯骨缺損、結節骨折塊必須完整。對于有結節骨折的肱骨近端骨折，除螺釘固定外，還需運用縫線張力帶固定。

手術入路：肩關節外側劈三角肌，經大結節與關節面之間入釘。

優點：相比于傳統切開復位內固定，其入路損傷小，同時可對肱骨近端骨折實現有效的中心固定，力學穩定性好，多維度成角穩定的設計能夠實現對肱骨頭的穩固抓持，促進骨折愈合。

缺點：對肱骨頭骨折，特別是粉碎的肱骨頭骨折以及嚴重骨質疏松的肱骨近端骨折，復位及固定的效果比較有限，不能提供肩關節早期功能鍛煉的有效力學支撐，而且髓內釘需要鉆制入釘點，可能導致肩袖損傷。

鎖定鋼板技術

適應證：肱骨近端二部分、三部分及四部分骨折。

手術入路：常規入路為經三角肌與胸大肌間隙，視野范圍大，有利于骨折復位以及鋼板的安放。

優點：結構穩定，技術成熟。鎖定鋼板技術是在傳統動力加壓鋼板基礎上改進發展而來的，鋼板與螺釘之間為絞索關系，螺釘為交叉鎖定，可增加抗拔出阻力，提供更大的穩定性，減輕鋼板對骨面的壓力，降低骨膜損傷，保留骨折區的血液供應，同時兩枚特殊的肱骨距螺釘加強了鋼板對肱骨內側的支撐作用，有利于患者進行早期功能鍛煉，曾被認為是骨質疏松老年肱骨近端骨折的最佳解決方案。

缺點：并發癥發生率高，主要包括內翻移位、頭壞死、螺釘切出關節等。其發生原因包括：①嚴重骨質疏松：肱骨近端骨折后，肱骨干常嵌插入肱骨頭內，骨質嚴重壓縮，一旦復位骨折，造成骨折斷端遺留骨質缺損；②鎖定鋼板內固定系統為外側吊臂樣結構：內固定物多置于肱骨近端外側，肩外展等運動使內固定系統形成外側吊臂樣結構，內側缺乏支撐就會導致鋼板局部應力集中，輕微、持久外力就會導致內固定系統的失效；③對肱骨頭的撐托力量完全來自螺釘和肱骨頭皮質的咬合力：由于骨質疏松，螺釘和肱骨頭骨質的咬合不能對抗來自肩胛盂方向的作用力，加之復位后遺留骨質缺損、肱骨近端失去內側支撐，螺釘切出肱骨頭趨勢加大。因此如何恢復肱骨近端內側骨質有效支撐強度是肱骨近端內固定系統穩定性的關鍵。

鎖定鋼板內側輔助鋼板技術

適應證：復雜的三、四部分骨折類型。

優點：實現骨折精準復位和堅強固定，與常規的外側鎖定鋼板比較，雙側夾板樣固定避免了外側鋼板的應力集中，術后患者可行早期功能鍛煉，防止關節僵硬。

缺點：手術難度較大，對軟組織剝離廣泛、血液供應的破壞程度嚴重，另外此方法要求外科醫生必須熟練掌握肱骨內側解剖結構，避免醫源性損傷，目前應用較少。

鎖定鋼板加腓骨髓內支撐技術

適應證：老年肱骨近端骨折。

手術入路：經胸肌三角肌入路，將腓骨通過肱骨外側骨折端放置入髓腔，同時用一枚經鋼板的單皮質螺釘將腓骨推擠到肱骨的內側，使髓腔內的腓骨與肱骨緊密貼服。

優點：加強肱骨內側的支撐，達到堅強固定的效果，其治療粉碎性老年肱骨近端骨折與傳統術式相比具有明顯的優勢，解決老年肱骨近端骨折伴內側骨質缺損患者手術并發癥發生率較高的問題。

缺點：自體骨移植后期行骨折術后翻修及行肩關節置換術困難，增加手術時間及操作的難度。

經皮微創鎖定鋼板技術

適應證：肱骨近端骨折移位小、復位難度不大的骨折類型。

手術入路：經肩峰縱行切開3~4cm切口，鈍性分離三角肌，打開肩峰下滑囊，骨折復位，緊貼骨膜插入接骨板，螺釘固定。

優點：創傷小，有限切開不需要廣泛暴露及剝離軟組織即可達到穩定骨折和修復肩袖的目的，減少骨膜和骨的血運干擾、破壞，降低了術后骨不連、肱骨頭壞死的發生率，縮短手術時間和住院周期，提高患者滿意程度。

缺點：對于復雜骨折類型復位難度大、近端螺釘置入數目較少，尤其是對內側支撐起重要作用的肱骨距螺釘置入比較困難，內固定系統的堅固程度不如常規手術方式，有腋神經損傷等風險，對于初學者以及神經分布有變異的患者要特別注意操作規范。術后的功能鍛煉也較常規的手術方式延后，有增加軟組織粘連的風險。

半肩置換術

適應證：最廣泛的肩關節置換術，適用于內固定無法修復的肱骨近端粉碎骨折、肱骨頭骨折、脫位，內固定手術失敗以及頭壞死可能性大的情況，前提是大結節完整或可修復。

優點：能夠明顯緩解患者疼痛，幫助骨科醫生解決復雜的骨折。

缺點：術后功能效果不穩定，效果往往取決于大結節是否存在，因為大結節上有重要的韌帶附著，對肩關節的活動范圍起著重要作用，一旦大結節吸收或不愈合，術后患者肩關節功能往往很差。并發癥包括假體無菌性松動、脫位、感染、肩峰下撞擊以及假體周圍骨折、異位骨化等。

反肩置換術

適應證：年齡＞70歲的粉碎性肱骨近端骨折患者、預計應用切開復位內固定術或半肩關節置換術后功能較差、骨折術后出現并發癥(如骨不連、肱骨頭壞死)及肩關節置換術失敗等手術翻修的效果。

禁忌證：有腋神經損傷、三角肌功能障礙、開放性骨折。

手術入路：傳統三角肌胸肌入路和三角肌前外側入路。

優點：對于內固定無法解決的骨折類型以及其他手術失敗的患者，反肩置換是一個不錯的選擇，術后功能也優于肩關節置換。

缺點：翻修率高于肩關節置換，并發癥包括感染、疼痛、血腫、關節不穩、假體松動以及假體周圍骨折等。

結語

成人肱骨近端骨折治療對于骨科醫生來說仍是一個挑戰。每種手術方式都有其自身的適應證和優缺點。